Identifiant pérenne de la notice : 266378269
Notice de type
Notice de regroupement
Note publique d'information : Introduction : La fuite de liquide cérébro-spinal (LCS) est considérée comme la complication
majeure des chirurgies endoscopiques endonasales. Elle est source de mortalité importante,
notamment en cas de méningite. Ce risque de fuite de LCS post-opératoire est d’autant
plus élevé pour les lésions qui nécessitent un abord endoscopique étendu ou une large
ouverture des espaces sous-arachnoïdiens. La fermeture de ces ouvertures méningées
est un réel challenge pour les neurochirurgiens et les oto-rhino-laryngologistes (ORL)
traitant ces lésions complexes. Le service de neurochirurgie de l’hôpital Lariboisière
a depuis longtemps une expérience importante dans le traitement de ces lésions complexes
traitées par voie endoscopique endonasale étendue (VEEE), avec notamment une des plus
importantes séries de chordomes du clivus traités par VEEE. Les techniques de fermeture
ont évolué au fil des années. Depuis 2016, la technique d’abord a changé afin de réduire
la morbidité liée à la voie d’abord. L’utilisation du lambeau nasoseptal (LNS) a été
abandonnée au profit d’une technique d’incision et de fermeture de la muqueuse du
rostre associée à une cranialisation du sinus sphénoïdal. La gestion de la pression
intracrânienne en post-opératoire par la position est également devenue une priorité.
L’objectif de cette étude est donc de décrire l’évolution du taux de fuites de LCS
post-opératoire et des techniques de fermeture des VEEEs en fonction des changements
dans la technique et les stratégies de fermeture. Matériels et Méthodes : L’ensemble
des patients opérés d’une chirurgie d’exérèse par voie endoscopique endonasale étendue
de janvier 2007 à juillet 2022 ont été étudiés. Les adénomes hypophysaires dont les
fuites post-opératoires sont nettement moins fréquentes ont été exclus. Le critère
d’évaluation principal était le taux de fuites de LCS post-opératoire. Résultats
: Au total, 196 patients pour 203 interventions nécessitant une voie endoscopique
étendue ont été inclus. La majorité des interventions concernait des chordomes du
clivus (64.5%). Le taux de fuites de LCS post-opératoire sur l’ensemble des interventions
était de 18.2% (37/203) et de 27.6% (35/127) en cas de fuites de LCS per-intra-opératoire.
Le taux de méningite était de 16.3% sur l’ensemble des procédures et de 48.9% en cas
de fuite de LCS post-opératoire. Le taux de décès était de 8.1% en cas de méningite
avec fuite de LCS post-opératoire (3/37). Le taux de fuites de LCS a diminué depuis
2016 passant de 24.5% avant 2016 à 10.8% depuis 2016 (p < 0.018). Concernant le type
de fermeture, le lambeau nasoseptal représentait le principal moyen de fermeture (58.5%).
Son utilisation a nettement diminué depuis 2019, ne représentant plus que 25.6% des
fermetures (p < 0.02). Le lambeau nasoseptal est progressivement remplacé au profit
de la technique de la suture de la muqueuse du rostre depuis 2019 (53.4%). Après analyse
multivariée, la fuite de LCS intra-opératoire était le principal facteur de risque
de fuite de LCS post-opératoire (p < 0.0002). Concernant le traitement des fuites
de LCS post-opératoire, la dérivation lombaire externe était le traitement le plus
utilisé (64,9%) associé à une reprise chirurgicale dans 45.9%. Le taux de succès
du traitement de la fuite était de 91.9%. Conclusion : Le taux de fuites de LCS post-opératoire
a significativement diminué en comparaison à avant 2016 en raison de l’apparition
de nouvelles techniques de fermeture associées à des abords moins délétères pour les
structures nasales et une meilleure gestion du post-opératoire. D’autres facteurs
peuvent avoir participé à cette diminution comme l’expérience du chirurgien ou le
recours moins systématique de l’approche endonasal endoscopique au profit des voies
transcraniennes ou d’un traitement combiné. L’abandon progressif du lambeau nasoseptal
jusque-là considéré comme le gold standard au profit de nouvelles techniques comme
la suture de la muqueuse du rostre qui permet une meilleure préservation de la muqueuse
nasale pourrait améliorer la gêne nasale au quotidien des patients opérés et améliorer
la qualité de vie. Malgré la réduction du taux de fuites ces dernières années, celui-ci
reste élevé, en particulier en cas de fuite de LCS intra-opératoire. La prévention
de la fuite de LCS post-opératoire doit rester un challenge pour notre communauté
chirurgicale.
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